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新冠肺炎合并真菌感染不容忽视,检测方法更应高效准确
发表时间 2020-02-18 14:03
编辑:苏丹虹
阅读量:16
信息来源:苏丹虹

放眼人类从古至今的发展历程,从公元542年的鼠疫,到1817年的霍乱,再从2003年的SARS,几乎每一次病毒的爆发都掀起了一场狂风暴雨,但无疑最终都为人类的进步提供一次攀升的阶梯。2020年的春节注定将被记入史册:新型冠状病毒突现江湖,一时间谈疫色变,但全国上下同心,众志成城,发起了阻击病毒传播的保卫战!


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新型冠状病毒肺炎可合并真菌感染


近日,武汉金银潭医院专家在《柳叶刀》杂志上发表了对99例2019-nCoV肺炎患者的回顾性分析,首次描述了新型冠状病毒肺炎重症患者合并细菌和真菌感染的现状,在99例患者中,可疑合并真菌感染者5例,高于合并细菌感染者(1例)。数据表明病毒感染会显著提高并发或继发真菌感染的可能性,并且可疑合并真菌感染患者明显高于细菌感染患者。同时基于2003年SARS经验和重症流感继发侵袭性曲霉感染的案例报道,病毒感染后加大并发或继发真菌感染的可能性,病死率显著提高。正所谓“病毒登场,真菌、细菌唱大戏”。


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《柳叶刀》杂志相关报道


基于侵袭性真菌感染临床诊断困难、发病率高、病死率高的特点,专家建议,应高度警惕新型冠状病毒肺炎继发侵袭性真菌感染,并针对新型冠状病毒肺炎合并真菌感染进行严密监测。血清学快速检测手段可成为筛查继发真菌感染的最佳选择手段,对于新型冠状病毒肺炎患者,应尽早进行真菌血清学联合检测,以降低患者死亡风险。

肺部条件致病真菌感染最常见的病原性真菌多为:曲霉菌、肺孢子菌、隐球菌和毛霉菌。在重症监护患者发生念珠菌血症的比例明显增高。新型冠状病毒肺炎重症患者多为高龄、罹患慢性疾病、免疫功能受损、治疗中会接受大剂量糖皮质激素以及气管插管、静脉导管等有创救治措施,存在继发侵袭性真菌感染的高危因素,监测重点为侵袭性肺曲霉病、肺孢子菌肺炎、隐球菌肺炎及中枢神经系统感染、肺毛霉感染、念珠菌血症等其他病原真菌感染。


真菌感染检测有哪些方法?


真菌感染的实验室检测手段是临床诊断的重要依据。主要包括微生物学检查、血清学检查和分子生物学检查几方面:

一、微生物学:真菌涂片镜检和真菌培养是最传统也是最简便的手段

真菌涂片镜检建议采用荧光染色,易于发现真菌成分。下呼吸道标本显微镜下观察到真菌菌丝成分,提示有可能存在丝状真菌感染或定植;观察到假菌丝和/或真菌孢子成分,往往提示存在念珠菌定植。如使用真菌特殊的荧光染色剂,在荧光显微镜下观察,可以提高检出率。

真菌培养应在生物安全二级实验室开展,操作应在生物安全柜中进行,28+2℃培养1~2周,大部分呼吸道致病真菌可以生长。由于气道标本非无菌标本,所以判断培养出的真菌是否致病真菌需要结合真菌涂片镜检结果、非培养诊断结果及患者临床表现。气道标本分离培养出念珠菌多为气道定植或气道感染,非肺部感染。

二、血清学:可用于临床早期诊断和对高危患者的筛查

对于重症和危重的2019-nCoV感染者,从高危因素、临床症状、体征和影像学等方面已初步怀疑有真菌并发或继发感染时,建议开展GM实验、G实验和隐球菌抗原检测实验。

GM实验用于肺部及其它侵袭性曲霉感染的筛查和诊断,也可用于支气管肺泡灌洗液的检测,检测结果更为敏感;G实验针对多种真菌,对于念珠菌血症诊断意义较大,在肺部致病真菌中主要用于曲霉、肺孢子菌的筛查和诊断;隐球菌抗原检测针对隐球菌病。

血清学检测阳性不是确诊手段,需动态观察,结合临床等因素综合判断。目前成熟的检测有开放式的酶联(ELAS)检测法和全自动化封闭式的免疫荧光及快速免疫发光法。基于新冠病毒感染的患者血清检测,应选优密闭式快速检测,最大限度提高检测效率和准确性,降低一线医务工作者感染风险,全力保障一线医务工作者的安全防护,提高诊治率。也有多种胶体金法及磁微粒化学发光法单人份船式检测试剂仓,可实现快速(10-30min)、随到随检,更适合二级疫情救治定点医院及发热门诊的检测需求。

三、分子生物学:可能是未来最有希望的检测手段,目前亟待开发完善

通过采用通用引物或特异性引物的设计既可以发现常见致病真菌(曲霉、肺孢子菌),也可以发现少见或罕见真菌。以Real time PCR及相关技术为代表的分子诊断,已逐步开始成为感染性疾病诊断的重要方法。而且从技术原理上说,Real time PCR等分子诊断技术相对血清学实验来说,在灵敏度、特异性等方面更具有优势。但是对实验室检测和生物安全有一定要求。


新冠肺炎患者真菌感染检测应特别注意哪些问题?


特别要强调的就是检测过程的生物安全防护问题。

所有的病原学检测实验应在生物安全二级实验室开展,所有操作应在生物安全柜中进行,个人应尽可能采用三级生物安全防护。

标本的采集和转运参考国家标准《临床微生物学检验标本的采集和转运》 WS/T 640—2018实施,由于来自确诊或疑似患者,建议检测前紫外线照射30min, 56℃灭活30min后,痰液可直接进行涂片检测。支气管肺泡灌洗液标本可离心后检测。血液标本要首先针对病毒进行灭活(56℃,30min),灭活后一般不会影响检测效果。但不同的商品化试剂盒,可能存在差异。

检测过程的操作和管理应遵循《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》(国卫办科教函[2020]70号,2020.1.23)、《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》(国卫办医函[2020]53号)和中华医学会检验分会关于《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南(试行第一版)》等指南的原则。严格防护,建议采用全封闭仪器自动进行检测,在提高检测效率和准确性的同时,避免实验室污染和交叉感染,确保检测人员和环境安全。



作者:苏丹虹